DECLARATION OF RESIDUAL SOLVENTS

DECLARATION OF RESIDUAL SOLVENTS Date:Name of the starting raw material/ intermediate:We (Vendor Name need to be mentioned here) declares that the manufacturing process of (Starting Raw Material/ Intermediate need to be mentioned here) does not involve the usage of class-l solvents namely, Benzene, Carbon Tetrachloride, 1, 2-Dichloroethane, 1, 1-Dichloroethene and 1, 1, 1-Trichloroethane. The list of solvents used in the Manufacturing process is described in below tabular format. Name of the solvents Classification as per ICH Limit as per ICH In-House Limit(If Applicable) Authorized Signatory Name :Designation :Company Seal :

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残留溶剂声明 日期： 起始原料/中间体名称： 我们（此处需要提及供应商名称）声明（此处需要提及起始原料/中间体）的制造过程不涉及类别的使用-l溶剂即苯、四氯化碳、1,2-二氯乙烷、1,1-二氯乙烯和1,1,1-三氯乙烷。 制造过程中使用的溶剂列表如下表格式所述。 溶剂名称根据 ICH 限值进行分类根据 ICH 内部限值 （如果适用） 授权签字人 姓名： 职务： 公司印章：

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残留溶剂申报 日期： 起始原料/中间体名称： 我们（此处需要提及供应商名称）声明（此处需要提到起始原料/中间体）的制造过程不涉及使用一类溶剂，即苯、四氯化碳、1,2-二氯乙烷、1,1-二氯乙烯和1,1,1-三氯乙烷。 制造过程中使用的溶剂列表如下表所示。 溶剂名称按照ICH限量分类按照ICH内部限量 （如果适用） 授权签字人 姓名： 职务： 公司印章：

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残留溶剂声明 日期: 起始原料/中间体的名称: 我们(需要在此提及供应商名称)声明,(需要在此提及起始原料/中间体)的制造过程不涉及使用l类溶剂，即苯、四氯化碳、1，2-二氯乙烷、1，1-二氯乙烯和1，1，1-三氯乙烷。 生产过程中使用的溶剂列表如下表所示。 符合ICH限制和ICH内部限制的溶剂分类名称 (如果适用) 授权签字人 名称: 名称: 公司印章:

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