患者は関節リウマチ・難治性胃潰瘍・認知症で通院していた。関節リウマチのため、12年前からリウマトレックス(メトトレキサート)を週1回内服していた。今回、いつものように整形外科医からメトトレキサート2mg週1錠8週間分が処方された。薬剤師は薬袋に赤色で「日曜朝」と記載が決まっていたがその日は記入せずに渡してしまった。帰宅後夫が薬袋を確認したところ曜日の指定はなかったため毎日服用するものと思い込み、10日間服用させた。その後調子が良かったが3,4日した頃から歯肉出血・全身倦怠感で起きれなくなり、救急外来受診、入院となる。入院後夫からメトトレキサートを毎日服用していたことが判明した。さらに残薬があったため継続して内服させていた。患者は重度の骨髄抑制となり、濃厚な治療を行ったが翌日出血性ショックのため亡くなった。